Anal Fissur

TANIM: Anal fissür anal kanalın çok katlı yassı (skuamoz) epitelyum örtüsünde (anoderm) oluşan çatlaklardır. Anal fissür dentat çizgi ile anal kenar (verge) arasındaki segmentte gelişirler. Fissür dentat çizgi üzerine ulaşmaz.

Büyük çoğunluğu arka orta hatta (posterior midline) lokalizedir. Kesin insidans / prevalans belirlenemese de anorektal sorunlar içinde en sık raslananlardan biridir. Anal fissürler akut, kronik bazen de tipik, atipik fissürler olarak sınıflandırılır.

AKUT AF: Kısa süreli, yüzeyel lezyonlardır. Bebekler dahil her insanda konstipasyon ve bazen diare atakları sonrası gelişebilirler. Proktolojik muayenede görünüm, anodermin bir bistüri ile çizilmiş olmasını andırır. Lezyon derin değildir ve etrafında kronik bir inflamasyonun bulgularını taşımaz. Uygun konservatif yaklaşımla 4–6 hafta içinde genellikle iyileşirler.

KRONİK AF: Derin ve inatçı lezyonlardır. Tipik olarak tabanında İAS lifleri izlenir. Lezyon çevresi kronik inflamasyon/skarlaşma nedeniyle kabarıktır. Bu inflamatuar olay skin tag denilen deri pilisi ve hipertrofik papilla oluşumuna neden olur. Klasik tanımlamalara göre 6–8 haftadan daha uzun süren ağrı semptomu tanısında yer alır.

PATOGENEZ
Klinik olarak hastalarda fissür gelişimi hemen her zaman kronik konstipasyon ve/veya katı/zorlu bir gaita geçişini takiben olmaktadır.
Anorektal açı ve pelvik taban kaslarının topografileri zemininde posterior orta hattın travmaya/anal kanalın zorlanmasına daha duyarlı olduğu ve ilk önce yırtıldığı bilinmektedir.
Fissürlü hastalarında patogenezde ön plana çıkan iki unsur İAS hipertonisitesi ve posterior orta hattaki relatif kanlanma azlığıdır.
Sonuç olarak iskemik bir ülser ve buna eşlik eden İAS hipertonisitesinin bu refrakter tabloya yol açtığı düşünülmektedir.

KLİNİK: Önde gelen belirti/semptom, dışkılama ile provoke şiddetli ağrıdır. Hasta bu ağrının “yırtılır tarzda” ve “küçük bir cam parçası çıkarır gibi” olduğunu ifade edilir. AF tanısına daha anamnez aşamasında %100’e yakın doğrulukta ulaşılması olasıdır. Ülser zemininden kanama olabilir. Ancak anal fissürlerde rektal kanama, hemoroid hastalığından farklı olarak hemen her zaman ikinci plandadır.

TANI: Anal fissür tanısı inspeksiyon ile konulan bir hastalıktır. Uygun muayene ile genellikle posterior nadiren anteriorda, anal girimdüzeyinden proksimale doğru uzanan, farklı uzunluk ve derinlikte, genellikle tek, nadiren birden fazla fissür saptanmasıdır.
Fissürün yeri, derinliği, İAS liflerinin tabanında görülüp görülmemesi, lezyon çevresinde kronik inflamasyon bulguları (skin tag) mevcudiyeti ve olası ek lezyonlar tanımlanmalı.
Anal fissürlü hastada aşırı duyarlılık ve ağrı nedeniyle rektoskopi gibi tetkiklerden ve hatta digital muayeneden kaçınılması gerekebilir.
Hastaya bilgi verilmeli, topikal lokal anestetik gel kullanılmalıdır .
Bazı hastalarda anestezi altında muayene gerekebilir.
Tedavi- Cerrahi Dışı Tedaviler
Akut fissürlerde posalı diet, sıcak su banyoları ve gerekirse lokal anestetik pomad uygulaması ile büyük oranda ve hızla iyileşme sağlanabilir.
Bu tedavi ile %90’a varan oranlarda iyileştiği saptanır.
KAF mevcudiyetinde ise konservatif yaklaşımın başarı oranı %30’a düşmektedir.
Bu nedenle, KAF olan vakada İAS spazmını azaltmaya yönelik daha radikal yaklaşım sağlanması gerekir.
Gliseril trinitrat (Nitrogliserin) – GTN

Nitrogliserin tipik bir NO donörüdür ve artmış İAS basıncını azaltarak anodermal kan akımına olumlu katkı sağlar.
%0.2 ve %0.4 konsantrasyonda GTN kullanılır.
Doz çalışmaları sonucu %0.4 konsantrasyonda kullanımının daha etkili olduğu görülmüştür.
Botox® (Botulinum toxin) injeksiyonu

KAF tedavisinin algoritmlerinde yerini almış diğer bir nonoperatif yöntemdir.
Botulinum toxin (BoTx) Clostridium botulinum’un toksik bir ürünü olup, sinaptik aralığa asetilkolin salınımını inhibe eder ve güçlü bir nöromuskuler blokaj oluşturur.
İAS’de haftalarca süren bir pareziye neden olmakta
Anal kanal basıncını düşürerek fissür iyileşmesini olanaklı kılmaktadır.
Etkisi yaklaşık 4 ay surmektedir.
Tedavi- Cerrahi Tedavi
KAF’de cerrahi yaklaşımı lateral internal (anal) sfinkterotomidir (LİS).
Anal dilatasyon basit bir yöntem olması ve başlangıçta ağrının giderilmesinde kısmen başarı sağlamasına karşın, fissür iyileşmesi %72, ağrı nüksü %16 ve anal inkontinens/soiling %20 oranlarında bildirilmiştir.
Dolayısıyla, anal dilatasyon, buji uygulaması, sklerozan madde injeksiyonu gibi tedaviler artik uygulanmamaktadır.
LİS
Genel rakamlar olarak LİS ile %94–100 oranında iyileşme sağlanmakta.
Vakaların yaklaşık %7’sinde kanama, hematom, abse, fistül gibi komplikasyonlar gelişmektedir.
LİS’in en önemli komplikasyonu anal inkontinenstir.
Çoğu epizodların minör ve geçici olmasına karşın, %14’e varan oranda kontinens bozulması bildirilmiştir.
%9 gaz ve %2 sivi-kati inkontinans olusabilir.
Özellikle kadın hastalarda yaşlanma, ek cerrahiler, doğum gibi etkenlerle seneler sonra da kontinens bozukluğunun ortaya çıkması olasıdır.