Perianal Fistül

Tanım
Epitel ile döşenmiş iki yüzey arasında normalde olmaması gereken anormal bağlantı.
Gastrointestinal fistül ise bağırsak lümeni ile epitelle kaplı bir diğer yüzey arasında oluşan kanal şeklindeki bağlantılardır.
Eksternal fistüller: enterokütanöz fistüller
Basit – kompleks fistül:

Basit bir fistül: yüzeyel, intersfinkterik ya da alçak transsfinkterik olabilir, sadece bir açıklığı vardır ve abse veya komşu bir yapı ile bağlantısı yoktur.
Kompleks bir fistül: anal sfinkteri etkiler (yüksek transsfinkterik, ekstrasfinkterik, ya da suprasfinkterik), bir çok açıklığı vardır. Perianal abse ile ilişkilidir ve/veya vajina ya da mesane gibi komşu bir yapı ile bağlantılıdır.
Alçak – Yüksek fistül:

Alçak fistüller:

Linea dentada altındadır.
Eksternal sfinkterin alt üçte birinde bulunur.
Fistülotomi ile kabul edilebilir seviyede inkontinens riski oluşturarak tedavi edilebilirler.
Yüksek fistüller:

Linea dentada üstünde yeralır.
Eksternal sfinkterin üst üçte ikisindedir.
Fistülotomi yapılamaz.
Ayırıcı tanıda

Perianal kist sebase,
Postrektal dermoid kist,
Kist dermoid sakral,
Hidradenitis süpürativa,
Fronkül,
Üretroperineal fistül

Fistül sınıflaması
En basit ve pratik olan Parks’ın sınıflamasıdır.
Referans noktası olarak internal ve eksternal sfinkterleri alır.
1. İntersfinkterik: İntersfinkterik plandan aşağı ilerleyip anal verj civarında deriye açılır.
2. Transsfinkterik: Eksternal sfinkteri geçip deriye açılır.
3. Suprasfinkterik- supralevator: İntersfinkterik olarak başlayıp yukarı ilerler, puborektal veya levator ani üzerinden iskiorektal fossaya ve deriye açılır.
4. Ekstrasfinkterik: Bütün sfinkterlerin dışında uzanır.
5. Submüköz: Mukoza altından uzanıp cilde açılır.

Epidemiyoloji
Parks ve arkadaşları yaptıkları 400 hastalık bir çalışmada fistüllerin
1. %45’inin intersfinkterik,
2. %30’unun transsfinkterik,
3. %20’sinin suprasfinkterik,
4. %5’inin ekstrasfinkterik olduğunu göstermişlerdir.
Bu sınıflama yan ve kör yolları, abse varlığını, komşu organlara- vajen, mesane- uzanımı belirtmez.
Bu nedenle modifiye edilmiştir.

Klinik
Başvuru semptomları olarak;
Perianal akıntı
Çamaşırı kirleten akıntı
Perianal kitle
Defekasyonda ve/veya sonrasında ağrı
Anal kanama
Dış delik etrafında granülasyon
Nedbe
Renk değişikliği
Ateş

Tanı
Fistül tanısı klinik olarak konabilir.
Klinik değerlendirmede hedef, fistülün anatomisinin belirlenmesidir.
Bunun için dış ve iç deliğin yeri, fistülün primer yolu, sekonder yollar veya kör uçlar ve varsa sekonder hastalıklar belirlenmelidir.
Perianal bölgenin inspeksiyon ile: dış delik, geçirilmiş anal ameliyatlara bağlı nedbe dokusu görülebilir.
Genellikle akıntılı, etrafı granülasyon dokusu ile kabarık bir delik görülür.
Akıntı her zaman olmayabilir (trase üzeri sıvazlanırsa akıntı görülür)
Akıntının fazla ise perianal deride kızarıklık, maserasyon gelişebilir.

Tanı
Dış deliğin yeri fistülün basit veya kompleks olduğuna karar verdirebilir.
Dış delik anal verje ne kadar yakınsa basit fistül olasılığı okadar yüksektir.
Becker ve arkadaşları, basit fistüllerde dış delik ile anal verj arasındaki mesafe ~ 2.8 cm, kompleks fistüllerde ~4.4 cm olarak bulunmuştur.
Primer yola ait endurasyon aranır.
İntersfinkterik, yüzeyel fistüllerde trakt kordon gibi bir sertlik hissedilir.
Tuşe rektal ile iç delik ve fistül traktı hissedilebilir (mukozada çukurluk veya kabarıklık olabilir).
İç delik olguların çoğunda, arka orta hatta dişli çizgi üzerindedir.
İç delik tuşe sırasında tespit edilirse hastaya sıkması söylenerek iç deliğin puborektal halkaya, anal sfinkterlere göre seviyesi anlaşılmaya çalışılır.
Parmak rektumdeyken kitle, indürasyon, stenoz, duvarlar arası asimetri değerlendirilir.
Supralevator abse, pelvik patoloji düşünülüyorsa bimanuel muayene yararlı olabilir.
Stile ile muayene yapılabilir (Ağrı, rahatsızlık)
Basit fistüllerde stile hemen iç delikten çıkar.
Stilenin açısı önemli.
Fakat uzun veya kıvrımlı, iç deliğin tıkalı olduğu durumlarda stile zorlanırsa yanlış yollara yol açabilir (nüks riski).
Proktoskopi iç deliğin belirlenmesinde bazen yararlı olur.

Tanı
Günümüzde iç deliğin belirlenmesinde anestezi altında muayene altın kuraldır.
Anal kanala yerleştirilen bir ekartör ile görüş sağlanır.
Dişli çizgi dışa doğru çekilirse valvlerin arasında saklanmış olabilecek delik daha kolay görülebilir.
Dış delik bir alet ile tutulup çekilirse, fibrotik fistül yolunda oluşan gerilme, fistül yolu kıvrımlı değilse mukozada bir çukurluk oluşturabilir.
Tanı
Fistül yolu sıvazlanarak cerahatin lümene akışı ve iç delik nedbe dokusu görünebilir.
Dış delik araştırmasında; serum fizyolojik, hidrojen peroksit, metilen mavisi gibi maddeler kullanılır.
Klinik muayeneye yardımcı tetkikler, fistülografi, anorektal endosonografi ve MR fistülografidir.

Görüntüleme yöntemleri
Fistülografi, etkinliği az.
Dış delikten ince bir kateter yerleştirilerek suda çözünen kontrast madde verilir, antero-posterior, lateral ve oblik grafiler çekilir.
Sfinkter kompleksini göstermez, yan yollar gösterilemez, ya da aşırı basınçlı verilirse görünen kör uç ve yan yollar ameliyatta bulunamaz ve aşırı cerrahiye neden olabilir.
Anorektal endosonografi çok yararlı olmakla birlikte çekinceleri vardır.
Fistülün iç deliği, ekstrasfinkterik uzantılar tam gösteremeyebilir.
Geçirilmiş anal girişimlere bağlı nedbe dokusunu akut infeksiyondan ayırmak güç olabilir.
Fistül yolu US’de hipoekoik çizgi şeklinde veya hava +/- cerahata bağlı hiperekoik hareketli gölgeler olarak görülür.
MR görüntüleme koronal ve aksial görüntülerde perianal anatomi iyi gösterir.
İnternal ve eksternal sfinkterler ayrı ayrı gösterilemeyebilir, fakat sfinkter kompleksi, iskiorektal fossa ve levator ani belirgin olarak görülür.
Fistül yolu, sekonder yollar, abse, komşu organlarla ilişkileri hakkında önemli bilgiverir (T2 kesitlerde).

Tanı
Günümüzde anestezi altında muayene ve MR fistülografi, fistül iç deliğinin ve yolunun belirlenmesinde en iyi muayene ve görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir.
Tedavi
Tedavide başarısızlık nedeni
1. İç ağzın saptanamaması
2. İnkontinans nedeniyle ana traktusun tam tedavi edilememesi
3. Fistül traktusun tam ortaya konamaması ve tedavi edilememesi
4. Perinedeki yaranın kötü iyileşmesi
5. Crohn, Tbc, ÜK gibi zeminde başka hastalık olması
6. Cerrahın deneyimi ve uyguladığı teknik etkilidir.
Fistülotomi
Fistülotomi yüzyıllardan beri perianal fistüllerde en sık kullanılan metodudur.
Dış ve iç ağız arasında uzanan fistül yolu tümüyle açılır
İç ağız etrafında ve intersfinkterik planda yerleşmiş kriptoglanduler infeksiyon odağı eksize edilir.
Fistül yolu kürete edilerek buradaki epitel katmanı uzaklaştırılır
Oluşan boşluk sekonder iyileşmeye bırakılır.

Tedavi edilen perianal fistül olgularının yaklaşık %70’i basit-alçak fistüller olup klasik fistülotomi ile tedavi edilebilir.
Cerrahın dikkat etmesi gereken önemli nokta, hangi hastaya ve/veya hangi sınırda bu girişimi yapması gerektiğine bilmesidir.
Bunun için; ameliyat öncesinde çok iyi değerlendirilmeli ve fistül haritası çıkarılmalı.
Ameliyat öncesindeki ve ameliyat sırasındaki değerlendirmeler, cerraha fistülotomi ile kesebileceği sfinkter dokusu miktarını kesin olarak vermez.
Alçak fistüllerde klasik fistülotomi ile kesilen sfinkter oranı genel olarak %30’un altındadır
Komplike fistüller ve özellikli olgularda ise bu oran %50’nin üzerindedir.
Perianal fistülde cerrahi, daima nüks ve inkontinens riski taşır.
Kimlere yapalım

Submukozal
İntersfinkterik
Düşük transsfinkterik tip fistüller
Crohn hastalığına bağlı basit-alçak fistüller
Fistülotomi uygulamasını (Parks sınıflamasında) intersfinkterik fistülün basit-alçak fistül formunda ideal tercihtir.

Fistülektomi
Fistülektomi (coring out), komplike fistüllerin tedavisinde (ekstrasfinkterik fistül vb), birkaç metodun birlikte kullanıldığı distal internal sfinkterotomi + seton + trasenin dış bölümüne fistülektomi ya da fistülektomi + rektal ilerletme flepi gibi konbine tedavilerde vazgeçilmezdir.
Fistülotomi yapılabilecek özellikteki olgularda fistülektomi’nin yeri yoktur.

Seton Uygulama Endikasyonları
Sfinkter adale kompleksinin %50 ve fazlasını içeren,
Büyük bölümü yüksek transsfinkterik yerleşimli fistüller
Komplike fistül özelliği kazanmış fistüllerde,
Kadınlarda ön yerleşimli transsfinkterik fistüllerde
Önceki anal girişimler,
Multipl vaginal doğum,
Yaşlılığa bağlı sfinkter hipotonisi, vb durumlar

Seton
Seton olarak absorbe edilmeyen mataryeller tercih edilir (ipek, prolen, elastik yapıdaki mataryeller (penrose dren, lastik-rubber bandlar, damar loopları, silikon kataterler, cerrahi eldiven, vb)).
Kimyasal seton (kshara sutra veya ayurvedik ip) kullanılabilir.
Seton uygulama yöntemleri
Elastik seton:

Bir çeşit kesici setondur.
Başlangıçta sıkıca bağlanan ve devamlı bası yapan elastik seton, arada sıkıştırıcı işlemlere ihtiyaç göstermemek gibi bir avantaja sahiptir.
Bu metodla iyileşme 1 ay -1 yıl arasında sürebilmektedir
Anal Fistülün Tedavisinde Fibrin Yapıştırıcı ve Biyolojik Tıkaç Uygulamaları
Özellikle komplike olan ya da nüks eden fistüllerde cerrahi girişimlerin sonuçları her zaman yüz güldürücü değildir.
Komplike fistüllerde, anal sfinkter adalelerini kesmeksizin fistülün kapanmasını hızlandıran biyolojik materyaller de alternatiftir
Bunlar:

Fistül traktı içerisine fibrin yapıştırıcı (fibrin glue) injeksiyonu
Domuz ince barsak submukozasından (SIS: small intestinal submucosa) hazırlanan tıkaç
Her iki materyal doğal yollarla elde edilmiş ekstrasellüler matriks yapısında
Fistül traktı içerisinde bir çatı oluşturmakta
Kişinin kendi dokuları bu çatı içerisinde gelişmekte ve yeniden şekillenmekte (remodeling) böylece fistül traktı kapanmakta

Anal Fistülün Tedavisinde Fibrin Yapıştırıcı
Fibrin yapıştırıcıların tercih edildiği hastalar:
Preop dönemde anal inkontinensi olan
Postop dönemde anal inkontinens riski yüksek olacağı düşünülen
Seton uygulanmasını tercih etmeyen hastalarda
Özellikle anterior yerleşimli fistülü olan kadın hastalarda
Biyolojik fistül tıkaçları
Tıkaç, yerli dokuların regenerasyonu için biyolojik bir çatı görevi yapar.
Zamanla fistül duvarından kaynaklanan dokular tıkacın içine doğru büyürler ve tıkacın matriksi canlı yerli doku ile yer değiştirmeye başlar; sonuçta fistül traktı kapanır.

LIFT - FLEP Uygulamaları
Fistül hattının iç deliğinin rektumda dış deliğin ise anal girim dışında olması nedeniyle her zaman yüksek basınçlı olan rektum kısmından dışa doğru bir akım mevcuttur.
Flep uygulamalarında amaç bu yüksek basınç bölgesi olan rektum iç deliğinin dikilmesini takiben üzerine endorektal veya anokutanöz flep getirilip tespit edilmesine dayanır.
En önemli avantajları sfinkter kesilmesinde kaçınılması ve başarı sağlanamadığı takdirde tekrarlanabilir özellikte olmasıdır.
LIFT yönteminde ise esas transsfinkterik seyir gösteren fistül hattının intersfinkterik bölgede ortaya konarak bağlanarak bütünlüğü ortadan kaldırılmasıdır.